いただいた紹介状を元に当クリニックで診療させていただきます。
こちらの紹介状をお使いください。

ご紹介の際には、貴院の紹介状の書式またはこちらの紹介状をお使いください。

なお、ご返信の方は致しかねますので予めご了承ください。
ご意見につきましては、出来る限り検討致したいと存じますが、施設の都合上困難な場合もございます。
この点につきましてはご容赦下さい。